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Autorización previa

Cuando necesite atención médica, siempre comience por comunicarse con su proveedor de salud médica o del comportamiento (salud mental o trastorno por abuso de sustancias). Algunos servicios o medicamentos cubiertos pueden requerir autorización de CeltiCare Health antes de recibir el servicio. A esto se lo conoce como autorización previa. No necesita una derivación por escrito de CeltiCare Health para ver a un proveedor, pero es posible que su proveedor requiera la autorización previa de CeltiCare Health para que se apruebe un servicio. A continuación encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa de CeltiCare Health antes de que su proveedor de atención médica pueda comenzar el tratamiento.

Hospitalización para pacientes

Los servicios acordados con antelación que no sean emergencias deben ser aprobados por CeltiCare Health antes de la admisión. Su proveedor enviará una solicitud a CeltiCare Health.

¿Cómo pido una segunda opinión?

Usted tiene derecho a una segunda opinión por parte de un proveedor de CeltiCare Health si no está satisfecho con el plan de atención que le ofrece el especialista. Su proveedor principal de atención médica debiera poder darle el nombre de otro proveedor para coordinar una cita para una segunda opinión. Si su proveedor principal quiere que vea a un especialista que no es un proveedor de CeltiCare Health; CeltiCare Health deberá aprobar esa cita previamente.

Proveedores no participantes/fuera de la red

Las solicitudes de servicios por parte de proveedores, centros o distribuidores que no pertenezcan a la red de CeltiCare Health necesitan aprobación previa.

Su proveedor de atención médica le dirá si un servicio o receta necesita autorización previa. La lista a continuación muestra las categorías generales de servicios que requieren autorización previa. Tenga en cuenta que los servicios y los beneficios cambian con el tiempo. Esta lista de autorización previa es solo para que usted obtenga información general. Comuníquese con Servicios para miembros de CeltiCare Health para obtener información más actualizada al 1-855-678-6975 (TDD/TTY: 1-866-614-1949), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

Servicios de MassHealth CarePlus que requieren autorización previa para miembros de CeltiCare Health.

Los servicios que se indican a continuación son servicios cubiertos que requieren autorización previa por parte de CeltiCare Health.  Si desea ver una lista de todos los servicios cubiertos diríjase a la lista de servicios cubiertos.

Nombre del servicio ¿Requiere autorización previa?
Servicios médicos  
Servicios de aborto
Servicios hospitalarios para pacientes graves:  incluye todos los servicios para pacientes hospitalizados tales como intervenciones médicas diarias, cirugías, obstetricia, radiología, laboratorio y otros procedimientos de diagnóstico y tratamiento.
Servicios de cirugía ambulatoria:  incluye servicios de cirugía, diagnóstico, médicos y dentales para pacientes externos.
Servicios dentales: incluye cirugía oral en un hospital para pacientes ambulatorios o cirugía ambulatoria según sea necesario para tratar un condición médica subyacente.
Servicios dentales:  Servicios básicos y de prevención para prevenir y controlar las enfermedades dentales y mantener la salud oral en adultos.

CeltiCare Health lo ayudará a coordinar este servicio por usted. Llámenos al 1-855-678-6975 (TDD/TTY: 1-866-614-1949)

Equipo médico duradero: incluye, entre otras cosas, la compra o el alquiler de equipo médico, repuestos y reparación de dichos productos.

Servicios de ayuda para la audición

Servicios de salud en el hogar

Servicios de hospicio [1]

Infertilidad: incluye el diagnóstico de infertilidad y el tratamiento de condiciones médicas subyacentes.

Servicios de laboratorio: todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades, y para el mantenimiento de la salud.

Servicios ortóticos: soportes (no dentales) y otros dispositivos mecánicos o de molde para apoyar o corregir cualquier defecto en la forma o la función del cuerpo humano.

Servicios hospitalarios externos: servicios brindados en un hospital para pacientes ambulatorios, por ejemplo:

  • servicios ambulatorios quirúrgicos, de diagnóstico, médicos y dentales
  • citas de atención primaria y especialistas
  • servicios de terapia (física, ocupacional y charlas) de obstetricia/ginecología y cuidado prenatal*
  • capacitación para el manejo propio de la diabetes
  • terapia nutricional médica
  • servicios para dejar de fumar

Si está embarazada, debería ponerse en contacto con MassHealth o CeltiCare Health porque calificará para obtener beneficios adicionales.

Equipos de oxígeno y terapia respiratoria

Servicios de prótesis

Servicios de radiología y diagnóstico

Por ejemplo:

  • radiografías
  • imagen por resonancia magnética (IRM) y otros estudios por imágenes
  • servicios de radiación oncológica realizados en centros de radiación oncológica (radiation oncology centers, ROCs) independientes de servicios hospitalarios o médicos para pacientes ambulatorios.

Instalaciones de enfermería especializada, servicios hospitalarios de enfermedades crónicas y rehabilitación[2]

Servicios de terapia

Por ejemplo:

  • terapia ocupacional
  • terapia física
  • fonoaudiología

Servicios de transporte (que no sean de emergencia):  Transporte que no sea de emergencia en ambulancia terrestre, auto habilitado para sillas de ruedas, taxi y otros vehículos que son generalmente acordados con antelación para transportar a un miembro ida y vuelta de la atención médica dentro de Massachusetts o dentro de las 50 millas fuera de la frontera del estado. CeltiCare Health lo ayudará a coordinar este servicio por usted. Llámenos al 1-855-678-6975 (TDD/TTY: 1-866-614-1949)
Servicios de transporte (que no sean de emergencia)  Transporte que no sea de emergencia a una ubicación fuera del estado – ambulancias y otros vehículos que se coordinan con antelación para transportar a un miembro a un servicio ubicado más allá del radio de 50 millas fuera de la frontera de Massachusetts

Atención de la visión: entrenamiento de la visión, prótesis ocular; lentes de contacto, si son médicamente necesarios, como tratamiento médico para una condición médica como el queratocono; lentes de contacto terapéuticos.

Atención de la visión: recetas y distribución de materiales de oftalmología, incluye lentes y otros dispositivos de ayuda visual; no incluye lentes de contacto.

CeltiCare Health coordinará este servicio por usted. Llámenos al 1-855-678-6975 (TDD/TTY: 1-866-614-1949)

Pelucas: según lo recete el médico por una condición médica.

Servicios de farmacia (medicamentos):

 

  • Medicamentos de venta con receta
  • Medicamentos de venta sin receta

Servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por abuso de sustancias)

 

Servicios recreativos de medio tiempo:

  • programas de apoyo a la comunidad
  • hospitalización parcial
  • programa estructurado sobre adicción para pacientes externos (structured outpatient addiction program, SOAP)
  • programa intensivo para pacientes externos (intensive outpatient program, IOP)
  • tratamiento psiquiátrico diario

Servicios recreativos de tiempo completo:

  • unidad de estabilización en caso de crisis
  • servicios de tratamiento agudo por abuso de sustancias (Nivel III.7)
  • servicios de apoyo clínico – abuso de sustancias (Nivel III.5)

Servicios para pacientes internos:

  • servicios de salud mental para pacientes internos
  • servicios de abuso de sustancias para pacientes internos (Nivel IV)

Servicios para pacientes externos, como:

  • asesoramiento individual, grupal y familiar
  • citas médicas
  • consultas familiares y de caso
  • evaluaciones de diagnóstico
  • servicios de pruebas psicológicas y de tratamiento de narcóticos (incluye acupuntura)
  • terapia electroconvulsiva

 

Algunos de estos servicios requieren autorización previa

[1] Un miembro de CeltiCare Health CarePlus puede obtener atención de hospicio por parte de CeltiCare Health o MassHealth.  Si decide recibir atención de hospicio por parte MassHealth, será dado de baja de CeltiCare Health CarePlus y recibirá todos los servicios de atención médica de parte de MassHealth.

[2]  CeltiCare Health cubre hasta 100 días de servicios combinados de enfermería especializada, enfermedad crónica y rehabilitación hospitalaria por año de contrato. Si necesita servicios de enfermedad crónica o rehabilitación hospitalaria por más de los 100 días que cubre nuestro plan de salud, será dado de baja de   CeltiCare Health CarePlus y  recibirá dichos servicios de parte de MassHealth con un costo por servicio. Si necesita servicios de instalaciones de enfermería especializada por más de los 100 días que cubre su plan de salud, es posible que califique para el plan regular de MassHealth. Comuníquese con el servicio de atención al cliente de MassHealth para ver si califica. Si es elegible, será dado de baja de CeltiCare Health CarePlus y recibirá dichos servicios de parte MassHealth en lugar de CeltiCare Health. Comuníquese con el servicio de atención al cliente de CeltiCare Health CarePlus o MassHealth para obtener más información.

Todos los servicios que CeltiCare Health CarePlus considere médicamente necesarios constituirán un Servicio cubierto por CeltiCare Health CarePlus.  Vea el manual para miembros y la lista de servicios cubiertos de CeltiCare Health CarePlus para obtener más información sobre la cobertura fuera de la red y fuera del área de servicio de CeltiCare Health.