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Derechos y responsabilidades de los miembros

Derechos de los miembros

Los miembros, sus tutores legales y sustitutos legalmente autorizados tienen ciertos derechos. Es importante que usted conozca sus derechos.

  • Información: Usted tiene derecho a que su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) le brinde información sobre lo que puede estar mal (hasta el grado en que se conozca), los tratamientos y los resultados probables. Su PCP le puede informar sobre tratamientos que pueden o no estar cubiertos por el plan, sin importar su costo. Tiene derecho a conocer los costos que deberá abonar. Se le dirá esto en palabras que usted pueda comprender. Cuando no sea conveniente proporcionarle información por razones médicas, dicha información será dada a la persona legalmente autorizada. Su médico le pedirá aprobación para los tratamientos, salvo en caso de una emergencia en la cual su vida y salud corran un riesgo grave.
    • Usted tiene derecho a ver su historial médico.
    • Tiene derecho a recibir información sobre cambios en nuestra red CeltiCare.
    • Tiene derecho a mantenerse informado sobre los servicios que cubren y no cubren CeltiCare Health y MassHealth CarePlus, sobre cambios en el programa, el acceso a servicios, la asignación de PCP, proveedores, información sobre instrucciones anticipadas, derivaciones y autorizaciones, denegación de beneficios, derechos y responsabilidades de los miembros, y demás normas y directrices de CeltiCare Health. CeltiCare Health le notificará al menos 60 días antes de la fecha que en los cambios entrarán en vigencia. Dichas notificaciones deberán incluir lo siguiente:
      • Cualquier cambio en los criterios de revisión clínica
      • Una declaración sobre los efectos de dichos cambios sobre la responsabilidad individual del asegurado con respecto al costo de las modificaciones.
    • Tiene derecho a recibir información sobre CeltiCare Health y el sistema MassHealth CarePlus.
    • Tiene derecho a acceder a una lista actualizada de los proveedores de CeltiCare Health. También podrá obtener información sobre la formación, entrenamiento y prácticas de sus proveedores.
    • Tiene derecho a hablar con su proveedor sobre el uso de nuevas tecnologías. También puede solicitarle a CeltiCare Health información sobre la calidad de su plan, la manera en que los miembros lo usan y cómo se analizan las nuevas tecnologías.
    • Cualquier cambio en los criterios de revisión clínica
    • Una declaración sobre los efectos de dichos cambios sobre la responsabilidad individual del asegurado con respecto al costo de las modificaciones.
  • Respeto y dignidad: Tiene derecho a recibir atención considerada y respetuosa en todo momento. Tiene derecho a recibir asistencia de manera rápida, cortés y responsable. Tiene derecho a ser tratado con dignidad al momento de recibir atención médica. Tiene derecho a no ser acosado por el plan de salud ni sus proveedores en caso de existir discrepancias comerciales entre el plan y sus proveedores.
    • Tiene derecho a seleccionar un plan de salud o a cambiarse de plan conforme a las normas de CarePlus sin ser amenazado ni acosado.
    • Tiene el derecho a la privacidad.
  • Acceso: Tiene derecho a acceder de manera adecuada a profesionales de la salud calificados.
    • Tiene derecho a acceder a tratamientos o servicios necesarios en términos médicos independientemente de su edad, raza, fe, sexo, preferencias sexuales, nacionalidad o religión.
    • Tiene derecho a acceder a servicios de urgencia y emergencia médicas necesarios en términos médicos las 24 horas del día, los siete días de la semana.
    • Si usted es discapacitado, tiene el derecho a recibir información en un formato distinto conforme a lo establecido en la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades.
  • Consentimiento informado: Los miembros, sus tutores o representantes legales tienen derecho a participar en la toma de decisiones sobre su atención médica. Esto incluye la elaboración de planes de tratamiento y la toma de decisiones sobre la atención.
    • Deberá estar al tanto de los posibles riesgos, problemas relacionados con la mejora y la probabilidad de tener éxito.
    • No recibirá ningún tratamiento sin el consentimiento dado libremente por usted o por su sustituto legalmente autorizado para tomar decisiones.
    • Se le informará sobre sus opciones de atención.
    • Tiene derecho a saber quién aprueba y quién realiza los procedimientos o tratamientos. Todos los posibles tratamientos y la naturaleza de los problemas serán explicados de manera clara.
    • Tiene derecho a negarse a recibir tratamiento.
    • Tiene derecho a mantener una conversación sincera sobre los tratamientos clínica o médicamente necesarios apropiados para su condición, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.
  • Queja: Tiene derecho a presentar una Apelación o Queja en caso de haber tenido una experiencia insatisfactoria con CeltiCare Health o nuestros proveedores contratados, o en caso de que no esté de acuerdo con decisiones tomadas por CeltiCare Health.
  • Revisión externa: Tiene derecho a solicitar una revisión externa independiente en el Departamento de Salud Pública, Oficina de Protección al Paciente de Massachusetts, por apelaciones o quejas que CeltiCare Health no haya resuelto de manera satisfactoria.
  • Políticas de derechos y responsabilidades: Los miembros tienen derecho a hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización.
  • Negativa a recibir tratamiento: Usted podrá negarse a recibir tratamiento conforme a lo establecido por la ley. Usted es responsable por sus acciones en caso de negarse a recibir tratamiento o no seguir las instrucciones provistas por el PCP. Deberá consultarle a su PCP todas las dudas que tenga sobre el tratamiento. En caso de existir más de un plan de tratamiento que pueda ayudarle, su PCP podrá analizar con usted las diferentes opciones. Usted tomará la decisión final.
  • Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP): Tiene derecho de escoger a su PCP dentro de la red del plan. También tiene derecho a cambiar de PCP o solicitar información sobre los médicos de CeltiCare Health cerca de su hogar o trabajo.
  • Identidad: Tiene derecho a conocer el nombre y cargo de aquellos que le brinden atención. También tiene derecho a saber qué médico es su PCP.
  • Idioma: Tendrá derecho a contar con un intérprete en caso de no hablar o comprender el idioma del área.
  • Segundas opiniones: Tiene derecho a la segunda opinión de un médico de la red sin costo alguno en caso de creer que su proveedor no autoriza la atención solicitada o si desea obtener más información acerca de su tratamiento.
  • Instrucciones anticipadas: Todos los miembros de CeltiCare Health tienen derecho a establecer instrucciones anticipadas sobre decisiones de atención médica. Los miembros de CeltiCare Health también tienen derecho a negarse a establecer instrucciones anticipadas. No podrá ser discriminado por no contar con una instrucción anticipada.

Responsabilidades de los miembros

Los miembros, sus tutores legales y sustitutos legalmente autorizados tienen ciertas responsabilidades. Es importante que conozca sus responsabilidades. Todos los miembros son responsables de aprender la manera en la que CeltiCare Heath opera, leyendo la Evidencia de cobertura.

  • Información brindada: Deberá brindar información precisa y completa sobre sus condiciones actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud. Deberá informar si entiende de manera clara su atención médica y qué se espera de usted. Deberá hacer preguntas sobre su médico hasta que comprenda el tratamiento que recibe. Deberá revisar y comprender la información que recibe sobre CeltiCare Health. Deberá conocer el uso adecuado de los servicios cubiertos por CeltiCare Health.
  • Consejos de su médico: Deberá seguir el plan de tratamiento sugerido por sus proveedores de atención médica. Deberá hacer preguntas en caso de no entender alguna parte del plan de tratamiento. Deberá trabajar junto con su PCP para desarrollar metas en su tratamiento. Si no sigue el plan del tratamiento, tiene derecho a recibir información sobre los posibles resultados de su decisión.
  • Tarjeta de identificación: Es importante que presente su tarjeta de identificación tanto de CeltiCare Health como de MassHealth antes de recibir atención médica.
  • Uso de la sala de emergencias: Deberá usar las salas de emergencias solo cuando considere que se encuentra en una emergencia médica. Para otros tipos de atención, contáctese con su PCP.
  • Citas: Deberá asistir a sus citas. Si no puede asistir a una cita, deberá llamar para cancelarla o reprogramarla. De ser posible, deberá programar sus citas durante horas de oficina.
  • Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP): Deberá saber el nombre de su PCP asignado. Deberá establecer una relación con su médico. Puede cambiar su PCP de manera verbal o por escrito contactándose con el Departamento de servicios para miembros.
  • Tratamiento: Deberá tratar a todo el personal, proveedores y otros miembros de CeltiCare Health con respeto y dignidad. Deberá informarle a CeltiCare Health sobre cualquier duda que pueda tener sobre la atención médica de manera conveniente.
  • Cambios: Deberá informarle a MassHealth sobre cualquier modificación en su dirección, nombre, número de teléfono u otros cambios en su familia.
  • Otro seguro médico: Al inscribirse en CeltiCare Health, deberá proporcionar toda la información sobre cualquier otro seguro médico que usted posea. Deberá informarle a MassHealth si obtiene, en cualquier momento, otra cobertura médica aparte de CeltiCare Health.
  • Costos: En caso de acceder a atención médica sin seguir las reglas de CeltiCare Health, será responsable por sus costos.

Para obtener más información sobre sus Derechos y responsabilidades como miembro de CeltiCare Health, comuníquese con los Servicios para miembros de CeltiCare Health al 1-855-678-6975 (TDD/TTY: 1-866-614-1949) de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m.