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Cómo reportar el fraude, malgasto y abuso

Usted confía en que su médico, cuidador o persona allegada lo cuidará. Usted cree que siempre tienen en cuenta sus mejores intereses. A veces, cuando alguien se ofrece a ayudarlo, puede aprovecharse de usted. Es importante reconocer las señales de negligencia, abuso y fraude. Si esto ocurre, es importante que lo denuncie. Esto le permitirá sentirse seguro y recibir la atención que necesita.
La negligencia ocurre cuando alguien no brinda o retiene sus necesidades vitales. Esto incluye alimentos, ropa, refugio o atención médica.

El abuso ocurre cuando alguien le ocasiona a usted alguna lesión física, sexual o mental. Esto también puede ocurrir cuando alguien se aprovecha de sus recursos financieros.

  • Abuso físico. Cualquier contacto inapropiado que ocasiona daños corporales. Por ejemplo, ser abofeteado, arañado o empujado. Otro ejemplo es ser amenazado con un arma, como un cuchillo o una pistola.
  • Abuso sexual. Cualquier comportamiento sexual o contacto físico íntimo que ocurre sin su permiso. Esto puede incluir toques o roces a su área genital, nalgas o senos.
  • Abuso mental. Cuando usted siente angustia emocional como resultado del uso de palabras humillantes o amenazantes. Esto también puede incluir señales, gestos y otras acciones. Por ejemplo, el comportamiento controlador, la vergüenza o el aislamiento social son tipos de abuso mental.
  • Abuso financiero. Cuando alguien utiliza su dinero sin su consentimiento. Esto incluye el uso indebido de tutela o poder notarial.

El fraude ocurre cuando una persona, a sabiendas, recibe beneficios o pagos que no tiene el derecho de recibir. Déjenos saber si sabe de alguien que esté cometiendo fraude. Esta persona podría ser un proveedor o un miembro. Otros ejemplos de fraude en la atención médica incluyen:

  • Prestar, vender o entregar su tarjeta de identificación de miembro CeltiCare Health o su tarjeta de identificación de MassHealth a alguien
  • Hacer un mal uso de los beneficios de CeltiCare Health o MassHealth
  • Facturar a CeltiCare Health por servicios “gratuitos”
  • Facturación injusta a CeltiCare Health por parte de un proveedor
  • Facturar a CeltiCare Health por servicios no proporcionados
  • Cualquier acción para estafar a CeltiCare Health, MassHealth o al programa CarePlus

CeltiCare Health se toma en serio hallar y denunciar el fraude y abuso. Nuestro personal está disponible para conversar con usted al respecto. Si usted conoce a otro CeltiCare Health miembro o individuo que intente cometer fraude relacionado con la atención médica, contáctese con el Coordinador de fraude y abuso del CeltiCare Health’s Departamento de cumplimiento al:

CeltiCare Health
Departamento de cumplimiento
200 West Street, Suite 250
Waltham, MA 02451

O puede llamar a la línea directa del CeltiCare Health’s Programa de fraude y abuso (Fraud and Abuse Program, FAP) al 1-866-685-8664. También puede informar sobre fraudes y abusos a la Línea directa de fraude y abuso de MassHealth al 1-877-437-2830.

Sus beneficios de atención médica se basan en su elegibilidad para MassHealth y el programa CarePlus. No debe compartir sus beneficios con nadie. CeltiCare Health’s Los proveedores de la red deberán informar sobre el uso indebido de los beneficios a CeltiCare Health. Y CeltiCare Health deberá reportar el uso indebido o injusto de los beneficios de MassHealth. Si usa indebidamente sus beneficios, podría perderlos.

Infórmenos de inmediato si usted cree que un Proveedor de atención médica, médico u hospital está haciendo un uso indebido de MassHealth o recursos de CeltiCare Health. Remitiremos a MassHealth cualquier inconveniente con los proveedores para que tomen acción. CeltiCare Health tomará en serio su llamado sobre malgastos, fraudes o abusos. Llame a la línea directa de CeltiCare Health’s FAP al 1-866-685-8664. No es necesario que dé su nombre.

Para reportar el malgasto, abuso o fraude, recopile toda la información posible.

Al reportar a un proveedor (un médico, dentista, consejero, etc.), incluya: 

  • El nombre, dirección y número de teléfono del proveedor
  • El nombre y dirección del centro (hospital, centro de enfermería, agencia de servicios de salud en el hogar, etc.)
  • El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo tiene
  • El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
  • Los nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
  • Las fechas de los eventos 
  • Un resumen de lo sucedido

Al reportar a alguien que recibe beneficios, incluya: 

  • El nombre de la persona
  • La fecha de nacimiento de la persona, el número de Seguro Social o el número de caso, si lo tiene 
  • La ciudad donde vive la persona 
  • Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude